La France s’est dotée en 1945, d’un système de protection des personnes, la sécurité sociale. En 1967, le régime général s’organise en 3 branches autonomes : La caisse nationale d’assurance Maladie, d’allocations familiales et d’assurance vieillesse. Alors que les cotisations sont prélevées individuellement sur les revenus pourquoi le remboursement de la sécurité sociale n’est-il pas intégral ? La sécurité sociale ne rembourse pas toutes nos dépenses de santé. Comment calcule-t-elle ses prestations ? Tous à vos calculatrices !
La création de notre système de protection social
Le système français s’est inspiré de deux modèles économiques :
- Le système bismarckien, du chancelier Allemand Bismarck en 1883. Il prévoyait des droits sociaux induits par l’activité professionnelle avec le versement de cotisations assises sur les salaires. La charge et la gestion incombaient aux employeurs et aux salariés.
- Le système béveridgien, du député Anglais, lord Béveridge, qui publia en 1942 un modèle qui reposait sur les 3 U :
Universalité : Une couverture pour toute la population
Uniformité : Les prestations sont assurées à tous en fonction des besoins de chacun. Elles ne dépendent pas de l’effort de contribution.
Unité : Un seul régime gère tous les risques
Les recettes de la sécurité sociale
Les caisses nationales font certifier leurs comptes par la Cour des comptes. Il existe entre l’État et ces caisses, un contrat d’objectifs et de gestion revu tous les 4 ans. En 2018, les recettes s’élevaient à 402,5 milliards d’euros, reparties principalement comme suit :
- Les cotisations sociales : versements obligatoires effectués par les non-salariés, les employeurs et leurs salariés. Elles représentent 54 % des ressources totales.
- Le financement fiscal : C’est une part croissante des ressources de la Sécurité sociale. Les impôts et taxes sont affectées au financement des prestations sociales (CSG, Alcool, Tabac, taxes sur les activités polluantes…) sont de 37%
- Les contributions publiques : l’État finance à hauteur de 2 % les dépenses de solidarité (RSA, Fonds de solidarité vieillesse…). Mais également une partie des exonérations de cotisations employeurs pour les bas salaires, etc.
Les déficits chroniques de la sécurité sociale
Cependant, depuis les années 1980, les résultats de la sécurité sociale n’ont été qu’épisodiquement à l’équilibre. Le déficit budgétaire a atteint 23,9 milliards d’euros en 2010. Il s’est réduit progressivement à 17,4 Mds € en 2011, puis à 9,7 Mds € en 2014, et 1,2 Mds € en 2018.
Malgré ces efforts, les recettes de la sécurité sociale restent inférieures aux prestations versées et ce n’est pas la crise sanitaire actuelle qui permettra d’inverser la tendance.
En effet, selon la publication de la cour des comptes d’octobre 2020 le déficit de l’assurance maladie devait atteindre 44 Mds €. Néanmoins, le Gouvernement rectifie en novembre : le déficit sera de 50 Mds € sous l’effet de la crise sanitaire de la COVID-19. Cette aggravation s’explique par la chute des recettes de la sécurité sociale liée aux conséquences du confinement et des baisses de revenus (27,3 Md€) et parallèlement, par les dépenses supplémentaires de l’assurance maladie (+11,5 Md€).
Comment calculer le remboursement de la sécurité sociale ?
Il faut partir sur de bonnes bases, car c’est bien de cela dont il s’agit. En effet, L’assurance maladie fixe son propre barème pour un acte médical, par exemple 25 euros pour une visite chez le médecin spécialiste. Ensuite, c’est sur cette base de 25 euros qu’elle applique son taux de remboursement, soit 70%.
La prestation sera donc de 25 x 70% = 16,50 €, déduction faite de la participation forfaitaire d’1 €. La différence entre la base de 25 € et les 16,50 € remboursés s’appelle le ticket modérateur. Toutefois, une bonne complémentaire santé vous rembourse tout ou partie de votre reste à charge, en fonction de la formule choisie. Chez Mutuello, c’est vous qui choisissez la hauteur des prestations, en fonction de vos besoins.
Pourquoi nous ne sommes pas remboursés intégralement ?
Mais le reste à charge découle aussi de l’appréciation du prix d’un acte médical, selon la sécurité sociale et selon votre médecin. Quoi qu’il en soit, elle rembourse entre 15% et 100% de son barème de convention.
Exemple : votre spécialiste en secteur 2 demande 40 euros pour une consultation. La Base de Remboursement est de 30 euros. Le Régime Obligatoire vous rembourse 70% des 30 € auxquels on soustrait 1 € de participation forfaitaire. Le remboursement de l’assurance maladie sera par conséquent limité à 20 € pour une dépense de 40 euros par et pour vos soins !
Lorsque que le médecin pratique un tarif supérieur à la base de remboursement, c’est un dépassement d’honoraire.
Par ailleurs, le Régime Obligatoire a pour objectif de réduire son déficit. Il fait donc une différence de remboursement selon que votre médecin est OPTAM ou pas.
Exemple: vous consultez un cardiologue OPTAM, et réglez votre consultation 35 euros. Le remboursement est de 70% d’une base à 30 €. Vous recevez 20 euros (-1 euro).
De plus, si votre cardiologue est NON OPTAM, ses tarifs peuvent être 3, 4 fois supérieures à la base du Régime Obligatoire, qui ne vous rembourse cette fois, 70% d’une base à 23 €, auxquels on soustrait 1 €. Votre remboursement est alors de 15,10 euros.
Bon à savoir
Pour faire des économies et optimiser le remboursement de la sécurité sociale, connectez-vous sur le site d’ameli.fr. Vous verrez si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires et s’il est en secteur 1 ou 2.
Il suffit de cliquer sur l’annuaire santé, de renseigner le nom du professionnel ou de l’établissement de soins et vous saurez tout sur son statut !
Remboursement de la sécurité sociale:
Questions ❓ – Réponses ❗
Comment bénéficier de la sécurité sociale ?
Lors d’un 1er emploi, les démarches d’immatriculation à la Sécurité sociale sont faites par l’employeur. Une fois immatriculé, la sécurité sociale attribue un numéro personnel et définitif. Vous pouvez rattacher vos enfants mineurs sur votre numéro.
Si vous êtes sans emploi, vous devez résider en France de manière stable, ininterrompue depuis plus de 3 mois et être en situation régulière.
Pour les petits budgets, Mutuello propose des mutuelles qui respectent votre portefeuille et vous remboursent selon les besoins que vous déterminez !
À quoi sert la carte vitale ?
En présentant votre carte Vitale vous bénéficiez du tiers payant, c’est-à-dire que vous ne faites pas l’avance de la part remboursée par le Régime Obligatoire. La carte vitale a été créée en 1998 pour moderniser le système de remboursement et simplifier leurs démarches. Elle atteste de l’affiliation à un régime d’Assurance Maladie et des droits spécifiques dont l’assuré bénéficie. Elle ne contient aucun renseignement médical, mais comporte toutes les informations administratives nécessaires au remboursement des soins et à la prise en charge en cas d’hospitalisation.
Qu’est-ce que le parcours de soins ?
Ce dispositif a été mis en place pour faciliter le suivi médical avec votre médecin traitant
S’il conseille de voir un spécialiste, vous serez mieux remboursé par l’assurance maladie, dès lors que cette visite est pleinement justifiée.
Une visite hors parcours de soins peut coûter très cher, de l’ordre de +40% pour un acte inférieur ou égal à 25 euros et de 10 euros s’il est supérieur à 25 euros.
Toutefois, l’assurance santé ne rembourse qu’une partie des frais de santé et jamais les dépassements d’honoraires. Pour cela, il suffit de visiter Mutuello et de choisir une mutuelle qui comblera tout ou partie de vos restes à charge, selon vos dépenses de santé.
.
